<활력징후 개요>
체온, 맥박, 혈압, 호흡 및 산소포화도는 건강상태의 지표로서 각 기관의 효과를 반영하는 중요한 활력징후이다. 주관적 증상인 통증도 활력징후에 포함된다.
활력징후는 건강상태를 나타낼 수 있는 기초자료이며 환경, 피로, 질병 등의 요인에 의해 정상범위에서 벗어난다. 즉, 활력징후의 변화는 신체기능의 변화를 나타낸다.
활력징후는 간호진단을 규명하고 중재를 수행하며 결과를 평가하기 위한 간호과정의 기초자료를 제공한다. 활력징후의 변화는 의학, 간호의 중재를 필요로 하는 신호이다. 활력징후 측정을 통해 대상자의 반응을 평가하는 신속, 효율적인 방법이다.
활력징후 측정은 제시된 지침을 활용한다.
-간호사는 활력징후 측정의 책임이 있고, 안정된 대상자나 특정 활력징후의 측정은 위임할 수 있다. 그러나 결과분석과 의미해석, 중재결정은 간호사가 한다.
-적절한 기구로 정확히 측정한다.
-상태와 특성에 따라 기구를 선택한다.
-평상 시 활력징후 범위를 파악하고 그것을 기준으로 시간에 따른 측정값과 비교하여 상태변화를 발견한다.
-대상자의 의학적 병력과 치료, 약물을 파악한다. 이러한 것들은 활력징후의 변화를 일으킬 수 있다.
-활력징후에 영향을 줄 수 있는 요인을 조절하고 최소화한다.
-조직적이고 체계적으로 활력징후를 측정한다.
-활력징후 측정은 대상자 상태에 따라 간격이 다르다. 상태가 악화됐을 경우 5-10분 간격으로 측정한다. 간호사는 활력징후 측정횟수 판단에 책임이 있다.
-투약결정을 위해 활력징후를 측정한다. 심장약은 맥박 혹은 혈압수치가 정상범위에 있을 때 투여한다. 해열제는 체온이 정상범위 초과시 투약한다.
Morphine은 호흡12회, digoxin 심박60회 이하 - 투약X
-활력징후 측정결과를 분석하고 건강상태 변화와 관련지어 해석한다.
-활력징후의 중요한 변화를 확인하고 의사소통한다. 대상자의 기본자료와 비교하여 변화를 확인하고 비정상일 경우 다른 간호사가 반복측정하여 함께 확인한다.
<활력징후 측정시기>
입원 시, 가정방문 대상자사정시, 처방이 있을 때, 표준지침에 의한 정기측정시, 외과적처치나 침습전 진단검사전후, 수혈 전-중-후, 심혈관-호흡기-체온조절에 영향을 미치는 치료 전-중-후, 대상자 신체상태 변화가 있을 때, 활력징후에 영향을 주는 간호중재 전후, 대상자가 특이한 신체증상을 말할 때
<체온의 기전 및 조절원리>
체온조절 중추 - 간뇌 시상하부(심부체온36~37.5유지) 체온 항상성은 열 생산과 열 소실의 균형에 의해 조절. 신진대사 과정을 통한 복사, 대류, 전도, 증발에 의한 균형으로 정상범위의 체온 유지.
주요체계: 감각수용기, 시상하부 통합기, 효과체계
시상하부는 기준점을 유지함으로 체온을 조절
시상하부는 환경온도에 따라 열생산 반응을 조절하고 체온의 미세한 변화를 감지. 시상하부 전반부에서는 열소실, 후반부에서는 열생산을 담당.
발한, 혈관확장과 같은 소실기전을 통해 열생산을 억제, 혈관으로 혈액이 분산됨으로 열 소실이 촉진.
혈관 수축으로 피부와 사지말단 혈액감소, 보상적 열생산반응으로 수의적 근육수축과 전율 촉진(혈관수축에 의한 열손실 억제가 비효과적일 경우 전율– 열생산
<체온에 영향을 미치는 요인>
연령 - 신생아는 체온조절 기전이 미성숙, 체열의 30%이상이 머리를 통해 소실되어 환경변화에 변화 심함. 일반적으로 체온은 35.5~37.5로 사춘기까지 불안정할 수 있다. 성인 후기에 이르면 정상범위가 점진적으로 낮아져 노인의 경우 최저35도에 이르는 경우도 있다. 성인후기는 혈관운동조절, 한선, 신진대사, 피하조직량 기능감소 등 체온조절 기전의 퇴화로 낮은온도에 예민.
성별 – 여성은 남성에 비해 체온변화가 심하다. 생리 중 프로게스테론 수준에 따라 체온변화가 생긴다. 프로게스테론 수준이 낮아지면 체온도 낮아진다. 배란 중에는 증가된 프로게스테론으로 인해 체온이 상승. 폐경기여성은 혈관확장과 수축조절의 혈관반응이 불안정하여 열감과 발한을 경험한다.
신체활동 – 근육활동은 혈류를 증가시키고 탄수화불, 지방분해를 증가시킨다. 어떤 형태의 운동이라도 신진대사를 증가시키고 열 생산량증가로 인해 체온상승한다. 마라톤과 같은 지속적이고 맹렬한 운동은 체온을 41도까지 상승시킨다.
환경 – 따듯한 실내에서는 열 소실기전이 발생하지 않아 체온이 상승되며 옷을 입지 않고 추운 실외에 있는 경우 체온이 낮아진다. 유아와 노인은 체온조절기전이 미성숙하거나 퇴화하여 환경온도에 영향을 더 받는다.
일주기 리듬 – 체온은 수면 중인 오전4-6시에 가장 낮고 오후 4시 경 가장 높다. 체온 패턴의 역전은 1-3주정도 소요되며 하루 주기 리듬은 연령에 따라 변하지 않는다.
스트레스 – 스트레스는 호르몬과 신경을 자극하여 체온을 상승시킨다. E, NE 증가로 교감신경자극 – 열생산
<체온측정>
측정부위 – 심부체온과 피부체온.
심부체온은 몸의 중심이나 흉강 복강 골반강 등 심부조직의 온도를 말한다. 심부체온 온도는 표면 온도보다 신뢰도가 높다.
흔히 측정하는 체표면 측정은 구강, 직장, 고막, 측두동맥, 액와부위에서 측정한다. 피부체온은 피부에 부착하여 측정하는 것으로 화학적 처리가 된 비침습적 체온계를 사용한다. 일반적으로 체온계의 구에 열이 전도되어 측정되며, 고막체온계의 경우 적외선 센서 감지를 통해 열을 측정한다. 고막은 동맥혈액이 흐르기때문에 심부체온을 반영한다. 측두동맥의 체온은 피하의 혈액온도를 반영한다. 체온은 36~38도를 유지하며 측정부위에 따라 차이가 있다. 직장체온은 구강체온보다 0.5도 높고 액와체온은 구강보다 0.5 낮다. 대상자 체온측정을 위해 안전하고 정확한 부위를 선정해야 하며, 반복측정의 경우 동일한 부위에서 측정한다.
간호사는 체온측정을 위임할 수 있지만 체온 측정에 대한 책임자는 간호사이므로 보조인력에 대해 교육하고 간호사의 관리감독하에 측정결과를 모니터한다.
-적절한 체온측정부위와 기구를 선정한다.
-직장 체온측정시 적절한 체위(sims’ position) 한다.
-체온 측정 오류요인에 주의한다.
-의사 처방에 따라 측정한다.
-평상 시의 체온을 알고 있도록 한다.
-비정상적일 시 적절한 처지 등 추가 사정을 위해 간호사에게 보고하도록 한다.
*측정부위별 장단점
-구강
장점: 체위변경 불필요, 접근 용이, 대상자 편안, 정확한 표면 체온측정
단점: 경구 섭취한 음료, 음식에 영향을 받아 30분 정도의 대기시간 필요, 구토위험성, 체액노출위험성 있음. 구강수술, 외상, 간질, 오한, 협조불가능환자 측정불가.
-고막
장점: 접근용이, 최소의 체위변경, 호흡에 영향없어서 빈호흡 대상자에게도 측정이 가능, 시상하부에 근접하여 심부체온변화에 민감, 정확한 심부체온 측정가능. 신속하게 측정, 구강섭취나 흡연에 영향받지 않음. 옷을 벗기지 않아도 되어 열소실초래X -신생아 적용가능.
단점: 다른 심부체온 기구에 비해 측정변화 심함. 보청기를 제거, 일회용 탐침커버필요, 중이염이나 귀지에 의해 오류발생가능, 귀나 고막수술자에게 사용불가, 운동 중이나 후는 측정에 영향, 지속적 측정불가, 주위온도, 손잡는 부위 따라 영향, 정확하게 삽입하기 힘듦.
-직장
장점: 구강체온 측정이 불가능할 때.
단점: 급격한 체온변화시 반영 늦음, 윤활제 필요. 설사, 직장수술, 질병, 호중구감소, 척수손상, 출혈, 혈소판 낮은 대상자에게 적용불가, 미주신경 자극은 심박 감소시켜 심질환, 심장수술대상자에게 측정금지. 체위로 인해 불안과 당황야기, 분변매복시 결과 영향.
-액와
장점: 안전, 가격이 저렴, 신생아와 무의식대상자적용.단점: 측정 끝날때까지 체위 유지, 환경에 영향을 받음. 심부체온을 신속히 반영 못함, 영아와 아동에게 권장X. 가슴노출로 인해 열소실초래
-피부
장점: 저렴, 지속적 측정가능, 안전하고 비침습, 신생아
단점: 고체온시 감지속도 지연, 발한과 땀에 취약, 환경온도에 영향, 접착제 알러지 대상자 사용불가.
-측두동맥
장점: 체위변경불필요, 신속히 측정, 손상위험없음, 덮개가 필요없음, 대상자에게 편안, 미숙아, 신생아, 어린이에게 적용가능, 심부체온 신속반영, 측정덮개 불필요
단점: 머리카락 또는 모자 착용시 비정확, 발한 혹은 땀 등 피부습기에 영향, 지속적 측정에 사용 못함.
*전자체온계: 구강/액와와 직창측정용으로 탐침구분
<맥박에 영향을 미치는 요인>
연령/성별 – 연령 증가에 따라 감소, 사춘기 이후 남자는 여자보다 약간 낮음
운동 – 운동 이후 맥박수 증가, 운동선수는 심근이 강회되어 맥박수가 일반인보다 적다. 휴식 시 빠르게 정상 맥박수로 복귀.
발열 – 체온 상승시 맥박수가 증가
출혈 – 혈량 보충 위해 교감신경을 자극하여 맥박증가
스트레스 – 불안, 공포 등 정서적긴장은 맥박수 증가,
자세변화 – 앉거나 선 자세는 하지 정맥 울혈을 초래하여 정맥 귀환 혈량 감소로 혈압감소, 맥박증가 시킴. 누운자세는 맥박수를 감소시킨다.
약물 – Epi, atropine, caffein: 심박수를 증가시킴. Digitalis, B아드레날린차단제, CCB는 심박수를 감소시킴.
질병 – 천식, COPD와 같이 낮은산소화는 맥박수 증가
감정 – 급성통증과 불안은 맥박수 증가, 만성 통증과 이완휴식은 맥박수 감소
<맥박측정>
가운데 3개의 손가락을 이용, 심첨맥을 제외한 모든 부위 맥박을 촉진 가능.
심첨맥박은 청진기를 이용하여 측정.
심장모니터가 심첨맥을 측정하는데 사용되기도 함.
<맥박측정기구>
청진기: 판막형은 공기와 혈액운동의 고음을 전달한다. 장음, 폐음, 심음은 판막형을 사용한다. 밀착시켜 사용. 종형은 저음을 전달(혈관음, 심음), 가볍게 놓고 청진
도플러초음파: 촉진이나 청진이 힘든 대상자에게 적용. 신생아, 어린이, 비만, 저혈압대상자에게 사용.
<맥박측정부위>
-측두동맥
부위: 측두골 위 눈의 상외측
기준: 아동의 맥박 측정부위
-경동맥
부위: 흉쇄유돌근과 기관 사이의 중앙
기준: 쇼크, 심정지로 다른 부위 맥박 촉지 불가 시
-심첨맥박
부위: 성인: 흉골에서 8cm 5번째 늑간 위치. 4~6세: 좌측쇄골 중앙선과 5번째 늑간이 만나는 지점, 4세 미만: 좌측쇄골 중앙선의 왼쪽으로 4번째
-상완동맥
부위: 전주와에서 이두근과 삼두근 사이.
기준: 혈압측정시, 상지아래 부위 혈액순환 사정, 아동의 쇼크 혹은 심정지시 맥박 확인부위.
-요골동맥
부위: 손목 전박부위의 요골 혹은 엄지손가락쪽 부위
기준: 말초맥박 사정과 손의 혈액순환 사정부위
-척골동맥
부위: 손목 전박부위 쪽의 척골 부위
기준: 혈액순환 사정시 , Allen test측정부위
-대퇴동맥
부위: 서혜인대 아래, 치골결합-전상장골극 사이 중앙
기준: 쇼크, 심정지로 말초 맥박을 촉지할 수 없을 때.
-슬와동맥
부위: 무릎 뒤쪽 슬와(오금)부위
기준: 대퇴혈압 측정, 다리 아래 순환 상태 확인
-후경골동맥
부위: 발목 안쪽, 안쪽 복사뼈 아래
기준: 발의 혈액순환 사정부위
-족배동맥
부위: 엄지발가락, 두번쨰 발가락 연장선 사이 발등
기준: 발의 혈액 순환 사정부위
<심첨- 요골맥박>
요골 맥박이 불규칙 할때, 두 사람의 간호사가 심첨맥박과 요골 맥박의 박동수를 동시에 측정하여 맥박결손을 확인한다. 정상의 경우 심첨-요골맥박이 동일하다.
<맥박수>
신생아 70~190, 성인 60~100
심첨맥박- S1심음: Lub, S2심음: dub, Lub-Dub=1
Abnormal: 빈맥 100회 이상/min, 서맥 60회 이하/min 맥박결손은 심장의 비효율적인 수축으로 말초까지 전전달이 안됐을 때 발생. – 부정맥과 관련
<리듬> 비정상리듬, 부정맥을 나타낸다. 발견 시 심첨맥박을 청진하고 심전도, 홀터모니터, 원격심장검사
<강도> 0~4+로 표시
| 점수 | 정의 | 의미 |
| 0 | 맥박없음 | 극히 약한압력, 촉지X |
| 1 | 실낱같은맥박 | 쉽게촉지되지않음, 쉽게소실 |
| 2 | 약한맥박 | 1+보다 강함, 쉽게 소실 |
| 3 | 정상맥박 | 쉽게촉지, 압력시 맥박소실 |
| 4 | 반동맥박 | 강하게 촉지, 압력에도 소실X |
<동질성> 양측은 같은 특성이 있어야 함.
<측정 시 고려사항>
요골맥박이 약하고 가는 경우: 양측 요골맥박을 측정하여 비교/다른 부위의 맥박을 사정/징후와 증상 사정/맥박결손 사정/
심첨 맥박수가 100회/min인 경우: 열, 불안, 공포, 운동, 저산소, 탈수 약물 등의 영향을 확인한다.
심첨맥박수가 60회/min 이하인 경우: digoxin, 항부정맥제와 같은 약물의 영향을 확인하고 투여를 조정한다.
<호흡>
환기: 폐 내, 폐외로의 공기이동
관류: 폐모세혈관 안팎의 적혈구 분포
확산: 폐포와 적혈구 간의 산소와 이산화탄소 이동
호흡기전: 불수의적으로 횡격막은 조절되며, 수의적 조절(한숨)도 가능, 흡기 시 횡격막은 1cm정도 수축, 늑골은 1.2~2.5cm 정도 위로 이동하여 흉곽 확장.
신체적 조절: Normal: 1분에 12~20회, 동맥혈액의 Co2, O2, Ph에 의해 조절, Co2는 뇌의 호흡중추를 자극한다. COPD환자의 경우, Co2농도가 항상 높으므로 주로 O2농도에 의해 호흡을 조절한다.
<호흡에 영향을 미치는 요인>
연령/성별: 성인기까지 폐용량은 증가, 호흡은 감소
노인은 폐용량이 감소하여 호흡수는 증가
운동: 부가적 산소요구량 증가와 이산화탄소 배출을 충족시키기 위해 호흡수와 깊이가 증가
발열: 발열이 되면 호흡수는 증가
급성통증: 통증은 호흡과 리듬을 변화, 호흡은 얕아짐. 흉부와 복부 통증은 흉벽의 운동을 억제
불안: 불안은 교감신경 자극하여 호흡수와 깊이 증가
흡연: 흡연하지 않고 휴식할 때도 호흡수가 증가
체위변화: 선 자세는 폐의 확장 증진, 등을 구부리거나 웅쿠린 자세는 환기를 방해, 누운자세는 흉곽확장제한
약물: 마약성진통제, 전신마취제, 안정제, 최면제는 호흡수와 깊이를 감소시킴, 암페타민과 코카인은 때때로 호홉수와 깊이를 증가시킨다. 기관지확장제는 기도확장으로 호흡이 느려진다.
신경손상: 뇌간 손상은 호흡 중추에 손상을 주어 호흡수와 리듬을 억제한다.
헤모글로빈: Hb감소: 호흡수증가, 고도증가와 산소농도감소: 호흡수와 깊이 증가
<측정내용>
호흡수: normal 신생아 30~60, 성인 12~20
12회 미만인 호흡을 bradypnea, 24회 이상 tachypnea, 무호흡인 경우 apnea라고 함.
호흡의 깊이: 얕은 호흡 지속시 객관적 사정기술 사용
호흡의 리듬: 흡기와 호기의 규칙성, dyspnea가 있는 경우 호흡보조근을 사용하며 목에서 관찰됨. 이물질이 폐의 환기를 방해할 경우 흡기중 늑간근 수축유발.
| 종류 | 설명 | 특성 |
| 정상호흡 | 깊이와 수 정상 | 정상양상 |
| 느린호흡 | 규칙적, 느림 | 약물, 뇌손상 |
| 빠른호흡 | 규칙적, 빠름 | 열, 불안, 운동 |
| 과다호흡 | 힘들고, 호흡깊이와 횟수가 비정상증가 | 약물과용, 중추신경기능불량 |
| 무호흡 | 15초이상 호흡정지 | 수면무호흡,호흡정지 |
| 과다환기 | 호흡수, 깊이 증가 | 심한 운동, 두려움 |
| 과소환기 | 호흡수, 깊이 감소 | 마약진통, 마취제 |
| 체인스톡 | 호흡수,깊이 불규칙깊고 빠른호흡교대 | 약물과용, 심부전, 뇌압상승, 신부전 |
| 쿠스마울 | 호흡 비정상 깊고 규칙적, 호흡수증가 | 당뇨성 케톤산증, 대사성 산증. |
| 비오트 | 2~3회 비정상적 얕은 호흡, 무호흡이 불규칙적 교대 |
뇌막염, 심한 뇌손상 |
| 좌위호흡 | 앉거나 서서 상체를 바로했을때만 호흡을 할 수있음 |
*분당 12회 미만, 20회 이상인 경우, 호흡형태 불규칙, 호흡 깊이가 너무 깊거나 얕은 경우, 숨이 가쁘다고 호소한 경우 관련요인을 관찰
<혈압> 심장에서 박출된 혈액이 동맥벽에 미치는 힘
수축기, 이완기, 맥압
심박출량, 말초저항, 순환혈액량, 점도, 혈관벽탄력성
<혈압에 영향을 미치는 요인>
연령: 나이가 많을수록, 체격이 클수록 혈압 높음. 노인은 혈관탄력성감소, 말초저항 증가로 혈압 높음.
성별: 사춘기 이전에는 차이없음, 이후 남성이 높음. 폐경 이후 여성은 남성보다 혈압 높음.
인종: 아프리카계 미국인 고혈압 확률 높음.
스트레스: 두려움, 불안은 혈압을 상승
발열: 발열 시 혈압이 상승
출혈: 혈액량 감소로 혈압이 하강
1일변화: 새벽에 가장 낮고 오후에 가장 높음. 야간 수면중에는 10~20% 낮아짐.
약물: 항고혈압, 마약성진통제, 마취제는 혈압을 하강 혈관수축제는 혈압을 상승.
체위변화: 기립성저혈압이 발생할 수 있음. 정상적 체위성 혈압변화는 변동 폭이 적다.
운동: 운동은 수축기혈압을 상승, 운동 30분 후 측정요.
체중: 비만은 고혈압의 위험요인
식이: 나트륨이 적고 칼륨이 많은 식사는 혈압을 감소 채식과 절주도 혈압하강에 도움.
흡연: 혈관을 수축하여 혈압 상승, 15분 후 측정요
열과 냉 적용: 열 노출 시 혈관확장으로 혈압하강. 냉 노출 시 혈관수축으로 혈압상승.
<측정지침>
쾌적하고 조용한 방에서 측정, 앙아위or 좌위로 진행. 평상시와 비교하기 위해 매번 같은 자세로 진행.
내부, 외부요인을 조정하여 정확한 혈압을 측정
첫 혈압을 측정할 때는 양팔에서 혈압을 측정. 정상적으로 5~10mmHg의 차이. 혈압이 높은 팔에서 측정.
대상자에게 평상시 혈압을 질문하고 모른다면 알려준 후 차트에 기록.
<아네로이드 혈압계>
*커프 고무주머니의 너비는 팔이나 대퇴길이의 약 2.3이 덮이는 것을 사용. 팔 혹은 다리의 둘레 40%정도 혹은 지름보다 20% 넓은 것이 이상적.
*커프로 둘러싸인 고무주머니의 길이는 측정부위의 80% 이상을 덮을 수 있어야하고 어린이의 경우 측정부위의 전체를 덮을 수 있어야 함.
*상완동맥의 2-3cm 위에 커프 아래 밑단이 오도록 함.
| 오류의 경우 | 혈압에 미치는 영향 |
| 커프가 넓음 | 실제보다 낮음 |
| 커프가 좁거나 짧음 | 실제보다 높음 |
| 헐겁거나 고르지못함 | 실제보다 높음 |
| 공기를 천천히 뺌 | 말초 혈관이 계속 눌려 이완기압 높음 |
| 공기를 빨리 뺌 | 혈류가 빨리 이동, 수축기압은 낮게, 이완기압 높음 |
| 심장보다 팔 높음 | 실제보다 낮음 |
| 심장보다 팔 낮음 | 실제보다 높음 |
| 제대로 지지안함 | 실제보다 높음 |
| 청진기를 제대로 안댐 검사자의 청력이상 |
수축기는 낮게, 이완기는 실제보다 높게 측정 |
| 전주와에 너무 밀착 | 이완기혈압이 낮게측정 |
| 공기를 느리게 주입 | 이완기혈압 실제보다 높음 |
| 곧바로 재측정 | 수축기 높음or이완기 낮음. |
| 충분하지 못한 압력 | 수축기 실제보다 낮음 |
| 식후나 흡연, 통증 | 실제보다 높게 측정 |
<전자혈압계>
중환자, 불안정한 환자, 침습적 처지 중, 후, 혈압을 자주 측정해야하는 경우 사용.
사용 용이, 효율적, 청진기 불필요, 방해요인에 민감
<측정방법> 주로 상완동맥과 슬와동맥을 이용
<코로트코프음 청진법>
제1 코로트코프음: 맥박수와 동일하게 분명하고 리듬있게 뛰고 점점 소리가 커진다. 이때 소리의 시작점이 수축기압.
제2 코로트코프음: 커프 압력이 감소되는 동안 잡음과 혈관벽에 진동을 일으키듯 바람 스치는 소리
제3 코로트코프음: 더 강하게 두드리듯 들리는 소리
제4 코로트코프음: 커프 압력이 떨어지면서 약하고 낮게 들리는 소리. 혈관벽압력<커프압력 아동, 임산부, 심박출량증가자, 말초혈관 이완자에게 제1이완기압.
제5 코로트코프음: 소리가 없어지는 지점, 제2이완기압. 청소년기 이후로는 이 지점이 이완기압.
<상완동맥 혈압측정>
팔과 심장위치가 같은 높이에서 측정, 앉거나 선 자세의 경우에는 팔을 흉골 네번째 늑간에 수평이 되도록.
변화시키는 생물학적 요인: 불안 공포, 정서, 식사, 담배, 방광팽만, 신체활동, 온도, 통증 등
변화요인이 있을 경우 요인 제거후 30분 후 측정
<슬와동맥 혈압측정>
상지에서 측정이 불가능한 경우 하지의 혈압을 측정. 청진 위치는 무릎 뒤편의 슬와동맥 지점.
체위가 불가능한 대상자는 슬와동맥 촉지를 위해 앙아위에서 무릎을 살짝 구부림. 슬와동맥보다 2.5cm 위에 커프 오도록 함. 상지의 수축압보다 10~40 높다.
<촉진법>
손 감각을 이용하여 수축기 혈압만을 측정. 맥박촉진이 소실된 지점부터 30mmHg 높게 공기를 주입.
<혈압측정시 고려사항>
l 혈압측정이 어려울 때.
응급상태 여부결정, 심박출량 감소 징후 사정, 다른부위 혹은 다른 방법으로 혈압 측정, 반복측정,
l 혈압이 관류와 산소화를 유지하는데 부족
혈압 기초자료를 비교, 사람에 따라 정상치 다름, 저혈압인 경우, 앙와위 유지, 활동제한, 저혈압의 징후사정, 수액 주입속도 조절, 처방에 따라 혈관수축제 투여
l 혈압이 정상범위 이상일 때.
다른 팔에 측정하여 비교, 커프 크기와 감는법 확인, 1-2분 이내에 다른 간호사가 재측정, 관련 증상관찰, 조기평가와 치료, 처방된 항고혈압제 투여.
<고혈압>
| 범주 | 수축기 | 이완기 |
| 정상 | 120미만 | 80미만 |
| 고혈압전단계 | 120~139 | 80-89 |
| 1단계고혈압 | 140~159 | 90~99 |
| 2단계고혈압 | 160이상 | 100이상 |
*고혈압은 동맥벽이 두꺼워지거나 탄성소실과 관련. 말초혈관 저항 증가에 따라 심장은 혈액을 방출. 그 결과 심장, 뇌, 신장 등 주요기관의 혈류가 감소.
<저혈압> 수축기 90mmHg 이하로 감소.
창백, 피부반점, 차고 축축한 피부, 혼돈, 심박증가, 소변량 감소 등 위험신호가 나타남.
기립성저혈압의 위험 대상자: 탈수, 빈혈, 침상안정 등
기립성저혈압 환자의 혈압측정은 위임할 수 없다!
-대상자를 앙아위로 눕힌 후, 양팔의 혈압을 측정한 후 더 높은 쪽을 선택하여 1~3분후 앉은 상태로 재측정한다. 다시 1~3분후 혈압을 재측정하고 체위에 따른 혈압을 기록한다. 증상이 있으면 책임 간호사, 의사에게 알린다.
*각 과정에서 증상이 나타나면 앙아위로 눕힌다.
<진단검사와 간호>- 검사결과 간호과정 기초자료로 활용
<검사전>
1. 검사동의서 확인: 검사에 대한 설명, 설명을 이해했다는 서명(환자 동의 확인), 서명된 동의서에 대한 책임(의사), 동의서 작성여부 확인 책임(간호사)
일반적검사(대소변, 객담)에 대한 동의는 입원서명을 통해 확인
침습적, 비급여 검사는 동의서 따로 서명
2. 검사일정 잡기: 진단검사, 특수처치에 대한 일정을 적절히 고려하여 스케줄 조정. – 대상자의 시간과 경비를 절약, 불안과 외상, 반복되는 검사를 최소화
3. 대상자 준비: 신체, 심리적 준비(대상자)
신체 -검사나 처치에 대한 준비, 설명리플릿, 금식상태를 최소화, 약물 투여확인
심리 -경험과 의사소통술을 이용하여 환자의 두려움을 최소화한다. 대상자의 이해수준과 상황에 대한 예전경험을 고려.
4. 기구준비: 모든 공급품의 정돈과 의사양반의 선호기구도 고려한다. 혈액이나 체액의 접촉위험이 있다면 보호장비사용과 손위생을 실시.
<검사중>
처치보조, 대상자반응평가, 지시나 설명
1. 기초자료 평가: 대상자 반응 평가시 필요 (심한 알러지, 소양증, 두드러기 등) 의사에게 사전에 알리고 추가중재, 검사 연기or 취소
2. 대상자 평가: 활력징후, 오심, 구토, 창백, 통증, 불안 등에 대한 주의, 대상자의 신체적, 정서적 변화양상을 잘 관찰
3. 대상자 지지: 지지적 간호, 프라이버시 존중, 신체접촉을 치료적으로 활용, 안위 제공
4. 검체관리: 검체에는 라벨을 붙여 검사실이동
(등록번호, 나이, 성별, 검체종류, 날짜, 상황 등)
<검사후> 대상자의 안위를 우선 고려
1. 대상자사정: 검사 후 대상자 즉시 사정, 기초자료를 기준으로 역반응의 징조 확인, 잦은 사정을 요구하는 검사는 침대 옆 일람표에 기록
2. 대상자 돕기: 검사 후 임상적 의미를 파악, 대상자의 안위에 관심, 보온을 유지, 지시와 설명을 통해 지지간호, 특별한 지시에 대해 대상자와 보호자에게 분명히 설명
3. 검체 및 기구처리
모든 체액, 혈액, 신체물질은 표준주의지침에 따라 처리, 위해의료폐기물 용기에 따로 처리
일반/조직물류/병리계/혈액오염 등
재사용 기구는 멸균처리
4. 검사과정의 기록
검사 후 날짜와 시간, 진단검사유형, 검체획득여부, 대상자 반응을 기록, 의미있는 문제들은 간호계획을 구체화되어 개별적 간호중재를 계획하는데 이용
5. 검사결과의 활용
대상자의 주관적, 객관적 증상들과 비교, 분석하는 유용한 자료로 활용
*임상병리검사는 의사가 대상자를 진단하고 치료하는데 있어 가장 기본이 되는 중요한 자료
<혈액검사>: 건강상태 정보를 주는 가장 중요한 체액
1. 전혈구검사: Hb, HCT, 적혈구(MCV,MCH,MCHC)
2. 혈액화학검사: 포도당, 단백질, 지질, 효소, 전해질, 호르몬, 독소 등 비정상 물질을 확인.
혈청전해질검사는 나트륨 칼륨, 염소, 중탄산염 등의 전해질, 산-염기 불균형 선별 시 사용
3. 동맥혈가스분석검사: 수소이온농도, 이산화탄소 분압, 중탄산염, 산소분압 등을 검사하여 폐와 신장의 기능을 평가
4. 모세혈관을 이용한 혈당 검사: 한방울만으로도 검사가능, 손가락 힘든 경우 귓불에 천자. 가정에서도 측정가능
-혈액 검체 시 주의사항
1. 정맥채혈: 일반적으로 정맥혈에서 실시, *전주와 IV시행, 수혈, 동정맥루술, 유방절제술 등의 수술을 한 신체 측의 팔에서는 채혈하지 않음. 지혈대를 1분이상 묶지 않는다. 정확한 용량만 채혈한다.
(적합한 검체량, 적합한 용기, 채혈 후 1분간 압박, 검체용기는 멸균-건조상태 유지, 항응고제가 포함된 용기는 채혈 후 가볍게 흔들어 혼합되도록, 즉시 운반, 정규채혈은 임상병리사, 정규채혈 전 금식- 채혈 후 식사, 뚜껑이 잘 잠겼는지 확인)
2. 동맥채혈: 의사, 전문간호사, 임상병리사가 채혈. 채혈 부위(베타딘, 알코올소독 후 헤파린 관류시킨 주사기를 동맥으로 삽입), 5~10분간 압력을 가하여 지혈. 채취한 혈액 표본 내 공기를 제거, 혈액과 헤파린이 섞이도록 부드럽게 돌림, 동맥혈 표본은 얼음이 담긴 용기에 담아 즉시 화학검사실로 운반.
얼음사용 이유: 적혈구 파괴속도 감소
<소변검사>
1.일반소변검사:신장, 대사장애, 감염, 호르몬, 수분사정
아침 첫 소변 사용: 밤 동안 소변 내 물질이 농축 됨. 소변 검체물은 깨끗해야하나 멸균일 필요는 없음. 1시간 이내 검사, 불가 시 냉장보관, 장시간 방치 시 당 수치가 하강하고 소변색이 짙어짐, 침전물, PH변화
1-1. 깨끗하게 수집된 소변 또는 중간소변 검체
남성의 중간뇨는 무균: 세균배양검사 이용 처음 나오는 소변은 요도구 상재균이 포함. 그 이후의 중간소변을 멸균 검사물 용기에.
1-2. 유치도뇨관 검체
일회용 장갑착용, 멸균 주사기의 바늘을 삽입하여 검체 수집, 채취시 바늘 30~45도. 소변량이 부족한 경우, 수집부위 8cm 부위 잠근 후 30분 정도 후 다시 수집.
1-3. 스틱 시험지 검사: 시약이 묻어있는 시험지
2. 24시간 소변 수집검사
방부제가 있는 검체용기 사용, 라벨을 용기에 부착. 수집을 시작하는 시간에 소변을 보게 한 후 버리고, 그 다음 소변부터 수집한다. 수집 마감시간에는 소변을 보게 한 후 마지막 소변까지 수집한다.
3. 대변검사
3-1. 일반 대변검사: 대변 속의 충란, 기생충, 박테리아, 적혈구를 확인, 내과적 무균법에 따라 장갑을 착용하고 용기가 오염되지 않도록, 검체를 용기로 옮길 때는 설압자를 활용하여 용기에 담는다. 고형의 대변은 2.5cm, 묽은 변은 15~30ml가 적절
3-2. 잠혈검사: 3일 전부터 붉은고기, 육류, 생야채, 과일, 순무, 당근, 붉은 무, 멜론, 비타민C 등의 섭취를 금하고 검사 7일 전부터는 아스피린, NSAID 항염제, 스테로이드, 철분제, 항응고제 등의 약물을 금지.
주의점: 월경, 치질, 혈뇨 시 피하고, 검사 전 소변을 보게하여 검체가 오염되지 않도록 한다.
<객담검사>
목적: 미생물과 약물의 민감성 확인, 세포학적 검사, 결핵 존재 유무를 확인
객담은 입안의 타액과 구분. 객담검사 전 구강간호를 하여 검체가 미생물로 오염되지 않도록 한다. 치약이나 칫솔은 사용하지 않고 입을 물로 헹궈낸다.
주로 아침에 일어나자마자 물로 양치 후 분비물을 기침하여 밷도록 한다: 수면 후 가장 농축 된 시간.
결핵균 검사시에는 별도의 전용 용기를 사용한다. 검체에 라벨을 붙이고 검사실로 보내거나 냉장 보관할 수 있도록 조치. 세균배양검사는 채취 후 즉시 시작
<배양검사>
목적: 특정한 항생제에 대한 미생물의 감수성 확인.
간호사는 배양검사를 위한 검사물을 수집할 책임. 무균술을 적용하여 일회용 무균용기에 수집, 검사물이나 용기 바깥부분 모두가 오염되지 않도록 진행.
1) 혈액 배양검사: 균혈증, 패혈증, 장티푸스, 흑사병, 말라리아 등의 진단에 도움. 검체 채취 시 뚜껑을 열고 윗부분을 70%알코올제로 세척, 요오드 제제는 사용하지 않음. 호기성배지(1)-혐기성배지(2)의 순서로 절반씩 주입 후 배양 배지와 조심히 혼합. 기록-음성or양성
2) 소변배양검사: 유기체에 대한 민감한 항생제를 파악, 일반적으로 남성의 경우 중간소변, 여성의 경우 도뇨관을 삽입하여 채취 후, 멸균용기
3) 상처,인후 배양검사: 인후, 질, 음경, 직장, 눈, 귀, 상처나 병변에서 분비물을 채취. 인후배양검체는 깨끗한 장갑 착용 후, 멸균 면봉을 사용하여 구강 인두의 점액조직이나 편도부위에서 채취. 면봉 끝을 채취부위에 넣고 회전.
<방사선검사>
골조직(white), 폐 등 공기로 차 있는 부분(black)
지방은 물보다 투과력이 높아 더 검게(gray)나타남. 필름상 밝기순서: 골조직 - 연조직 - 지방조직 – 공기
1. 단순 X-선 촬영: 대개 후전조사법 (PA view)
<안전의 개요>
안전은 기본 욕구, 간호사의 중요한 책임: 대상자를 위험으로부터 보호, 특히 유아, 어린이, 장애인, 환자, 문맹자, 가난한 사람. 안전 기여요인을 이해하고 환경을 사정, 안전한 환경에는 기본욕구 충적, 신체적위험감소, 병원체 전파감소 등이 포함
<안전관련 요구> 생리적 요구는 환경으로부터 안전하고자 하는 인간의 기본적인 욕구
1. 산소: 너무 낮으면 오심, 어지러움, 두통, 피로의 원인, 너무 높으면 사망 가능
2. 영양:
3. 온도: 편안한 온도는 주로 18.3~23.8도 심근경색환자, 어린이, 노인, 알코올중독, 노숙자들은 저체온증 위험에 노출. 심한 고온에 노출 시 심장발작이나 탈진의 원인
4. 습도: 적정습도 60~70%, 실내 습도가 30%미만이나 80% 이상이면 좋지 않음. 습도는 폐 분비물을 묽게 해주고 호흡을 증진, 가습기의 청결 상태가 좋지 않으면 감염 위험 증가
<물리적환경>
가정에서 흔히 발생하는 문제는 조명, 보행로, 계단, 장애물, 안전장치의 부족으로 낙상 발생.
중독 물질, 화재, 자연재해, 생물테러 등 다양한 환경 요인들이 포함.
<미생물학적 위험>: 병원체(미생물) -질병을 발생
<안전에 영향을 미치는 요인>
-발달단계: 영유아, 학령전기, 학령기, 성인, 노인
-생활양식: 직업, 스트레스, 안전관련 환경 등
-기동성장애: 움직임에 제한 시 안전사고 위험
-감각기능 저하: 환경에 대한 민감성 감소
-인지기능 저하: 치매, 섬망, 우울증 등
-안전의식, 의사소통능력, 정신사회적 상태
<낙상>: 건강관리 기관의 안전사고 90%이상 낙상, 낙상위험도구 사정을 통해 간호중재를 수행
<대상자에 의한 사고>: 1차요인이 대상자. 자해, 화상, 이물질섭취, 방화, 서랍이나 문에 손상
<처지 관련 사고>
건강관리 제공자의 처치로 인해 발생하는 사고. 투약, 수혈, 부적절한 장비, 상처드레싱 등으로 인해 발생.
<장비관련 사고>
장비의 오작동, 잘못된 수리, 잘못된 사용, 전기사고
<대상자> - 간호력과 신체검진
낙상 또는 사고에 대한 과거력 유의, 보조기구 파악, 대상자의 기동상태, 의사소통능력, 지남력, 감각 파악, 사고 경향 행동들을 파악
<환경>
가정 조명의 적절성, 안전장치 유무, 부엌과 욕실의 안정성 등, 건강 관리시설에 환경적 위험을 확인.
<낙상>
79세 이상 제1 사고 원인, 65세 이상 1/3 낙상경험.
<낙상의 위험요인>
| 내적요인 | 외적요인 |
| 낙상과거력 65세 이상 감각기능 저하 보행 장애 근골격계 장애 정신기능 장애 실신 또는 기절 낙상 두려움 급성질환 상태 만성질환 (관절염, 심질환) |
3~4개 이상 약물복욕 욕실, 화장실 보조도구 없음 가구나 시설 부적절한 디자인 바닥 상태(미끌, 코드&전선, 울퉁) 불충분한 조명 부적절한 보조도구의 사용 불충분한 지지도구 신체보호대의 사용 침상난간의 사용 |
간호사는 낙상 위험 대상자를 확인하고 사정내용을 기록해야 하며 적절한 중재에 대한 책임이 있음.
<화재> 대개 연기 흡입이 사망원인, 병원 -안전위원회
<중독> 화학물질, 자살기도 목적의 약물, 혼돈, 건망증
가정에서 주로 일산화탄소(무색, 무취, 무자극성)
<질식> 어린이에게 호발, 익수, 이물질 흡입, 가스 또는 연기중독으로 인해 발생.
l 발달단계에 따른 중재
1) 영아, 유아, 학령전기 아동: 부모나 보호자에게 교육, 보호가 필수적, 영아돌연사증후군 예방을 위해 앙아위로 재운다. 감독이 중요.
2) 학령기 아동: 보호장비 착용, 안전 교육 실시
3) 청소년: 교육과 예시 제공, 상황설정이 필요, 안전한 성교육, 운전교육, 약물, 흡연관련 교육.
4) 성인: 알코올, 스트레스, 안전 등의 교육 제공
5) 노인
| 노인 간호: 안전교육 |
| - 시력이 감퇴하므로 주변 조명을 밝게하고 물건을 잘 정리하여 사고 예방, 야간 운전 피하도록 교육 - 근골격계 변화로 낙상위험 높으므로 보행보조기구 사용을 대상자에게 교육, 미끄럼방지깔판 사용 - 침대흡연 금지, 온수를 낮은 온도로 설정, 콘센트 과부하 예방, 연기나 일산화탄소탐지기 설치 - 시각,청각기능 저하로 교통사고 빈번, 단거리 주간운전만 하고 날씨가 좋지 않을 때 운전 피하도록. - 적절한 약물보관과 투약시간, 방법 교육 - 약물 독성과 징후에 대해 교육 - 치매 노인의 경우, 가족이 질병을 이해하도록: 대상자 능력에 맞는 기대, 구조화된 환경을 제공하는 방법을 교육, 일상 생활 기술과 관심에 미리 조화 |
노인 낙상 예방법
| <계단> 9인치 표준규격으로 통일하여 설치 무난한 색으로 균일하게 설치, 적절한 조명을 확보 끝부분은 대조적인 색으로 표시 반투명의 그늘, 스크린으로 눈부신 빛을 차단 머리 위 공간을 확보하여 설계 계단 벽의 돌출된 물건을 제거 편평하고 양호한 상태로 계단을 유지 |
| <난간> 미끄럼 방지 난간을 계단에서 5cm 띄워 설치 계단의 처음과 끝에서 계단 난간을 단단히 잡게 함. 욕실(변기, 욕조)에 붙잡는 난간을 설치 |
| <거실/욕실 바닥> 신발이나 슬리퍼가 미끄럽지 않은지 확인 카펫, 매트, 타일이 안전한지 확인, 작은 깔개는 미끄럼 방지 고무가 부착된 것으로 한다. 욕실매트나 미끄럼 방지 테이프 설치 전기코드는 벽면에 부착하여 고정한다. 실 내외는 적절한 조명을 유지한다. |
| <지남력 상실/혼돈 대상자> 지남력 상실대상자는 간호사실 옆 병실에 배정 호출벨 사용법을 알려주고 손닿는 곳에 놓아둔다. 침상옆 탁자, 위 탁자에 필요한 물건을 둔다. 대상자 환경(탁자, 복도, 욕실)을 정리한다. 침대의 높이를 최대한 낮게 유지한다. 지남력이 있더라도 내려오는 쪽에 난간만 내린다. |
| <이동> 미끄럼 방지양말, 딱 맞는 신발을 착용한다. 침대나 휠체어 이동시 잠금장치와 안전띠를 사용 운반차 이동 시 난간을 올리고 안전띠로 묶는다. |
| 보호대 적용 시 준수해야 할 간호지침 |
| 문제 최소화 위해 사용절차, 모니터링 정책을 확인. 일시적이며 보호목적임을 설명하고 동의서 받음. 의사 처방은 최대 24h, 시간제한에 따라 재처방필요 보호대로 인한 합병 예방을 위해 가능한 빨리 종료 신체선열유지, 구축, 신경, 혈관손상을 예방 공간 여유(손가락 두개), 패드(피부손상 예방) 쉽게 풀 수 있는 매듭, 30분마다 순환 확인 2시간마다 보호대 풀어 ROM실시 적용-제거 시간, 유형, 이유, 주기적 사정내용 기록 |
<신체보호대>
화학적보호대: 항불안제와 진정제: 행동 조절 시 사용.
물리적보호대: 움직임을 제한하는 장치 또는 장비
| 사지 | 사지부동, 낙상방지, iv-유치도뇨관 보호 |
| 전신 | 영아 특수치료나 검사 시 손상방지 |
| 벨트 | 침대 누운or앉은 대상자, 휠체어,운반차로 이동하는 대상자에게 적용 |
| 재킷 조끼 |
혼돈대상자나 진정제를 투여한 대상자 침대나 의자에서 낙상방지 휠체어 이동시 낙상방지 |
| 팔꿈치 | 아동이 수술상처나 피부병변을 긁지 못하도록 적용, 팔꿈치 구부리는 것 방지 |
| 장갑 | 혼돈된 대상자가 손으로 긁는 것 방지 혼돈 대상자의 iv, 침습적인 장치, 드레싱 제거 방지 |
<신체보호대 적용 시 간호>
압박성 궤양, 폐렴, 변비, 요실금, 변실금, 요정체 등의 합병증을 유의, 호흡과 순환의 문제로 사망 가능성, 재킷, 조끼보호대 빠져나오려고 할 경우 질식 가능성, 따라서 조끼보호대 사용 자제, 사지보호대 사용 시 신속히 풀 수 있는 안전한 매듭방법 이용.
자존감상실, 굴욕감, 공포, 분노를 유발할 수 있으므로, 최소한으로 보호대를 적용. 항상 신체보호대 사용 전에 다른 대안을 먼저 고려.
신체보호대 적용 시 대상자와 가족을 함께 참여, 보호대에 적응하도록 지지. 일시적이며 대상자 보호를 위함이란 것을 설명, 신체보호대 사용 전 가족에게 알리고 동의를 얻어야 함.
| *보호대 사용목적 |
| 낙상으로 인한 손상방지 치료절차를 방해하지 못하게 함. 혼돈, 난폭 대상자가 생명유지 장치를 제거 못하게. 자신or 타인에게 손상 일으킬 위험을 경감. |
<간호과정의 개요>
간호과정에서 대상자 중심적이고 목표 중심적인 5단계는 서로 연관, 각 단계는 선행단계의 정확성에 의존.
사정- 진단- 계획- 수행- 평가
간호과정의 특성
체계성: 선행활동에 정확성에 의존, 연속적이고 순차적인 방식으로 진행
역동성: 각 단계는 다음단계에 영향, 각 단계는 서로 중복되어 진행, 모든 과정이 동시에 일어날 수 있음.
대상자중심: 대상자 중심의 과정이며, 상호작용을 통해 해결책을 제공해주는 존재.
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