ESRD, 말기신부전 간호진단: 활동지속성 장애

1. Assessment

1) 주관적자료

- "여기 일어나 앉아보세요." (보호자)

- (거칠게 숨쉬는 소리)

- "여기 앉으실 수 있겠어요?" (보호자)

2) 객관적 자료

- Dx. ESRD, COPD

- 중등도 점수 30점

- CRP 수치: 증가

- 일반화학검사: 알부민, 칼슘, 나트륨, 염소, 칼륨 감소상태

- 현재 상태: Mild malnutrition, Ht165/Wt60

- I/O (+)상태

- Chest AP: pleural effusion

- Remitch, Twolion 투여중 (부작용: 불면, 졸음, 어지러움)

- 식사량: 감소상태

- 휠체어 이동시 도움을 받는 모습이 관찰됨.

- 투석 후 피로함으로 앉아있지 못하는 모습 관찰됨.

 

2. Diagnosis

: 질병과정과 관련된 활동지속성 장애

 

3. Plan

[진단적 계획]

- 매 듀티마다 대상자 활력징후를 확인한다.

 : 활력징후 확인을 통해 활동지속성에 영향을 주는 체액과다를 모니터링한다.

- 검사 시 마다 대상자의 lab검사결과를 모니터링 한다.

 : chloride, calcium, sodium 등의 전해질 불균형은 근육 약화로 나타날 수 있다.

- 매 듀티마다 대상자의 섭취량을 확인한다.

 : 단백질을 포함한 비타민, 전해질 등의 적절한 섭취는 육체적 활동에 필수적이다.

- 매일 오전 대상자의 중등도 점수를 평가한다.

 : 중등도 점수는 영양, 배설, 활동, 교육, 의사소통, 투약에 대한 활동 점수를 평가한다.

[치료적 계획]

- 폐가 확장될 수 있는 자세를 취하도록 한다.

 : 반좌위와 같은 자세는 흉곽을 확장시켜 호흡에 영향을 줄 수 있는 요인을 최소화한다.

- 시원하고 편안한 환경을 제공한다.

 : 대상자가 신체, 정신적으로 편안함을 갖게하여, 불필요한 에너지 소모를 감소시킨다.

- 처방에 따른 약물을 투여한다.

 : 적절한 비타민과 전해질을 투여하여 식이제한과 식용저하로 인한 영양을 보충한다.

[교육적 계획]

- 대상자에게 에너지를 효율적으로 사용하는 방법을 교육한다.

 : 활동시간 중간마다 휴식시간을 배치하여 에너지 효율을 높인다.

- 호흡곤란을 줄이고 폐기능을 개선하는 호흡법을 교육한다.

 : 근육약화와 폐기능저하로 인한 산소소모 증가를 조절한다.

- 근육 기능과 활동을 위한 적절한 단백질, 전해질 등의 중요성을 교육한다.

 : 영양섭취의 중요성을 교육하여 환자가 적극적으로 식이조절을 하도록 한다.

 

4. Intervention

[진단적 수행]

- 매 듀티마다 활력징후를 확인함, 체액과다와 관련된 활력징후 변화가 없음을 확인함.

- 검사 시마다 대상자의 검사결과를 확인한 결과 calcium, sodium, chloride의 부족상태를 확인

- ㅇ월 ㅇ일 전해질 수치가 정상범위에 있음을 확인

- 매 듀티마다 I/O를 확인함.

- 매일 중등도 평가를 하여 전반적 활동정도가 호전되고 있음을 확인 (중등도 상세점수 표)

[치료적 수행]

- ㅇ월 ㅇ일 투석후, 식사 후, 호흡에 불편함을 느낄경우 반좌위를 취하게 하여 호흡과 통증을 효과적으로 조절하도록 함.

- 매일 식사 후 투약시마다 주기적 환기를 실시하며 대상자가 환경에 불편함을 느끼는 것이 없는지 확인 함.

- ㅇ월 ㅇ일 대상자가 옆 환자의 기계소리 때문에 잠을 자지 못한다고 함.

- 처방에 따라 MVH와 Nephvita를 PO로 투여.

[교육적 수행]

- 에너지를 효율적으로 사용하는 방법 교육 함.

(에너지분배, 우선순위설정, 에너지절약 테크닉, 균형잡힌 식사, 수분섭취, 충분한 수면과 휴식, 도움요청 등)

- 폐기능 개선하는 호흡법 교육 함.

- 만성 신장질환 환자의 영양관리에 대해 팜플렛을 제공 함.

 

5. Evaluation

장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 환자 중등도 점수가 25점 이하로 감소될 것이다. (달성)

-> 대상자의 환자 중등도 점수가 ㅇ월 ㅇ일 24점으로 평가됐다.

단기목표: 대상자는 24시간 이내 식사량을 평균 1/2 이상으로 유지할 것이다.(달성)

 -> 대상자는 ㅇ월 ㅇ일 이후 식사량을 평균 1/2 이상으로 유지했다.