ESRD, 말기신부전 간호진단: 피부통합성 장애의 위험

1. Assessment

[주관적 자료]

-“팔 들 힘이 없어.”

-“거의 안 움직이세요.” (by 보호자)

-“환자가 대변을 봤는데 좀 도와주시겠어요?”

(by 보호자)

[객관적 자료]

-Dx. COPD

-Lt. Arm abrasion

-Rt. 복숭아뼈 예방적 mepilex

-투석 후 피로를 호소하는 모습이 관찰됨.

-발을 지속적으로 비비고 있는 모습이 관찰됨.

-기저귀 사용 함.

-스스로 거동이 힘들며 보호자의 도움으로 자세를 바꾸거나 휠체어로 이동.

-필요시 억제대를 적용 함.

-알부민 수치(Normal range 3.5~5.0)

 

 

2. Diagnosis

부동과 관련된 피부통합성 장애의 위험

 

 

3. Plan

[진단적 계획]

- 매 8시간 마다 피부상태를 모니터링 한다.

 : 대상자의 피부상태를 사정함으로써, 치료와 간호에 대한 계획을 조기에 세울 수 있다.

- Lab tests 시 마다 알부민 수치를 모니터링한다.

 :  알부민 수치는 부종과 관련되며 이는 피부가 손상받기 쉬운 상태를 유발한다.

- 매일 욕창 발생의 위험요인을 사정한다.

 : 대변과 요실금, 구겨진 이불, 부동, 높은 온도와 습도 등은 욕창 발생위험을 높인다.

[치료적 계획]

- 2시간 마다 체위변경을 시행한다.

- 부드러운 침요와 옷을 사용하고 에어매트리스를 적용한다.

 : 주기적인 체위변경을 통해 조직에 대한 기계적 손상을 예방한다.

- 돌출된 부분이 지속적으로 침상에 닿지 않도록 패드를 적용한다.

 : 뼈가 돌출된 부위는 압력을 지속적으로 받아 피부손상이 발생하기 쉬우며 대상자는 부종또한 있으므로 주의가 필요하다.

[교육적 계획]

- 피부손상의 징후에 대해 교육한다.

 : 발적, 감염, 개방상처, 까짐, 가려움과 같은 손상의 징후에 대해 교육하여 조기에 중재할 수 있도록 한다.

- 대상자와 보호자에게 욕창 예방법을 교육한다.

 : 쫙 펴지지 않은 침요, 부동, 정리되지 않은 카테터 등에 대한 적절한 관리는 피부손상을 예방한다.

 

 

4. Intervention

[진단적 수행]

- 매 8시간 마다 피부상태를 모니터링했다.

피부상태/색깔	2/20	2/21	2/22	2/23	  	퇴원
D	양호	양호	양호	양호		양호
E	양호	양호	양호	양호		양호
N	양호	양호	양호	양호		양호

- Lab tests 시 마다 검사결과를 모니터링했다.

 : 2/22 6:00 일반화학검사, 불균형이 지속되던 albumin 수치가 3.5 로 정상범위인 것을 확인했다. 

- 매일 욕창 발생의 위험요인을 사정했다.

 * 2/22(D) Braden scale 

	2/20	2/21	2/22	...	퇴원
욕창사정도구	13	12	12	...	13

: Braden scale을 통해 매일 사정한 결과 중등도의 위험도에 해당됐다.

 (9점이하: 고위험군, 16점 이하: 위험요인 많음)

[치료적 수행]

- 매 2시간 마다 체위변경을 시행했다. (좌측위 – 앙와위)

 : 불가피할 경우 보호자가 주기적으로 체위변경을 실시했다.

- 2/20 부드러운 침요와 옷을 사용하고 에어매트리스를 적용했다.

 : 옷의 위생상태를 확인하고 주름진 부분을 최소화했으며, 에어매트리스를 적용했다.

- 돌출된 부분이 지속적으로 침상에 닿지 않도록 패드를 적용했다. 

 : 2/20 대상자의 elbow와 Coccyx 부위에 예방적 mepilex를 적용했다.

 : 패드 적용부위에서 욕창, 홍반, 발진 등이 나타나지 않았다.

[교육적 수행]

- 피부손상의 징후에 대해 교육했다.

피부 손상의 위험요인과 징후

발적 또는 염증: 손상된 피부는 특히 압력이나 마찰 부위에서 붉어지거나 염증이 있는 것처럼 보일 수 있다. 피부 질감의 변화: 피부는 거칠거나, 건조하거나, 비늘이 있거나, 금이 간 것처럼 보일 수 있다. 개방 상처: 개방상처는 감염의 위험을 높이며 주변 피부의 손상으로 이어질수 있다. 피부 손상: 압력이나 마찰되는 부위에서 피부가 벗겨질 수 있다. 가려움증이나 불편감: 손상된 피부는 가려움과 같은 불편한 감각을 야기할 수 있다. 피부 변색: 손상된 피부는 창백하거나 푸르스름한 것처럼 변색된 것처럼 보인다. 수분 불균형: 지나치게 건조하거나 과도하게 습한 상태일 수 있다.

 : 보호자는 체위변경 시 마다 피부손상 여부를 관찰했다.

- 2/20 대상자와 보호자에게 욕창 예방법을 교육했다.

욕창의 예방적 관리

-베개나 쿠션을 이용하여 침대로부터 발뒤꿈치를 올린다. -침대의 머리 부분을 최소한으로 올리며, 올리고 있는 시간도 최소한으로 줄인다. -뼈의 돌출부위에 압박이 직접 가해지지 않도록 한다. -체위 변경 후 30분 이내에 홍반 부분이 없어지지 않으면 2~3시간마다 관찰한다. -1시간 혹은 2시간마다 체위를 변경한다. -매일 피부를 검사하고 그 결과를 기록한다. -뜨거운 물과 피부마찰은 피한다. -피부에는 보습제를 사용한다. 건조를 야기하는 환경적 요인들을 최소화한다. -뼈 돌출 부분의 마사지는 피한다.

: 2/21 보호자는 체위변경을 2시간 마다 하며 그와 함께 주기적인 피부 관찰을 하고 있다고 함.

또한 보습제를 사용중 이라고 함.

 

 

5. Evaluation

장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 욕창이 발생하지 않을 것이다.(달성)

-> 대상자는 퇴원시까지 욕창이 발생하지 않았다.

단기목표: 대상자와 보호자는 2일이내 욕창 예방법 3가지 이상을 말할 수 있다.(달성)

-> 보호자는 체위변경을 2시간마다 하며 그와 함께 주기적 피부관찰을 하며 필요시 보습제를 사용중 이라고 함.