폐렴(pneumonia) 간호진단: 비효과적 호흡양상

1. Assessment

- 주관적 자료

 : "숨 쉬기가 힘들어요."

 : "따듯한 물 계속 마시자 ㅇㅇ아" (보호자) 

- 객관적 자료

 : Dx. pneumonia

 : Chest PA: hazinees of RLL

 : ABGA 검사결과

 : 호흡기바이러스 검사 상 positive on RSV virus

 : 구강 호흡근 사용을 동반한 호흡곤란 관찰 됨.

 : 흰색 객담이 관찰 됨.

 : 천명음과 청진 상 거품소리가 관찰 됨.

 : 흉부와 목의 통증을 호소 함.

 : 활령징후 PR110, BT38.3 RR30 SpO2 91%

 

2. Diagnosis

 - 폐의 분비물 증가와 관련된 비효과적 호흡양상

 

3. Plan

- 진단적 계획

 : 대상자의 활력징후를 모니터링한다.

 : ABGA검사 결과를 모니터링한다.

 : 매 듀티마다 폐음을 사정한다.

- 치료적 계획

 : 호흡이 편안한 자세를 취하도록 한다.

 : 처방에 따라 분무제를 사용하도록 한다.

 : 흉부물리요법과 체위배액을 실시한다.

- 교육적 계획

 : 호흡이 힘든 상태의 대상자의 옆에 항상 있도록 교육한다.

 : 효율적인 호흡법과 분비물 배출을 위한 기침방법을 교육한다.

 

4. Intervention

- 진단적 수행

: ㅇ월 ㅇ일 대상자의 호흡과 SpO2 수치가 정상범위로 측정되는 것을 확인.

: ㅇ월 ㅇ일 매 듀티마다 활력징후를 확인 함.

: ㅇ월 ㅇ일 ABGA 검사를 확인 함. 모든 수치가 정상범위 내로 유지된 것을 확인.

: ㅇ월 ㅇ일 미세한 거품소리가 청진됨.

: ㅇ월 ㅇ일 더이상 미세한 거품소리가 청진되지 않음.

- 치료적 수행

: ㅇ월 ㅇ일 아동이 불편해 하는 경우가 아니라면 상체를 세우고 앉아있도록 함.

: ㅇ월 ㅇ일 지속적으로 앉아있는 모습이 관찰 됨.

: ㅇ월 ㅇ일 처방에 따라 Ventolin과 N/S를 혼합하여 코와 입에 증기를 적용시키도록 함.

: ㅇ월 ㅇ일 기상 후, 점심식사 1시간 전, 저녁식사 1시간 전, 취침 전 적용 중인 것을 확인.

: ㅇ월 ㅇ일 흉부 물리요법을 진행하는 모습이 관찰 됨.

- 교육적 수행

: ㅇ월 ㅇ일 대상자의 옆에서 자리를 지키며 호흡곤란 양상을 관찰하도록 함.

: ㅇ월 ㅇ일 보호자가 자리를 비울 때 간호사에게 알리는 모습이 관찰 됨.

: ㅇ월 ㅇ일 효율적인 호흡법과 분비물 배출을 위한 방법을 교육 함.

: ㅇ월 ㅇ일 대상자가 호흡을 힘들어할 때에 함께 호흡법을 시행하며 기침을 격려하는 모습이 관찰 됨.

 

5. Evaluation

- 장기목표

 : 대상자는 퇴원 시까지 호흡이 편해졌다고 말로 표현할 것이다.(달성)

 -> 대상자는 퇴원 시에 "이제 감기가 다 나은거 같아요." 라고 말함.

- 단기목표

 : 대상자는 1일 이내 비정상적 폐음이 청진되지 않을 것이다.(달성)

 -> 대상자는 ㅇ월 ㅇ일 정상 폐음이 청진 됨.

 : 보호자는 8시간 내에 효과적 기침을 하는 방법을 설명할 수 있다.(달성)

 -> 보호자는 입원 당일 대상자에게 기침을 하도록 하는 모습이 관찰 됨.