ESRD, 말기신부전, 간호진단: 낙상의 위험

1. Assessment

[주관적 자료]

"휠체어 타기가 왜이렇게 힘들어." by 환자

"움직이지 말아보세요. 이러다 넘어져요." by 보호자

[객관적 자료]

- 1주간 지속되는 General weakness 로 입원

- 투석 후 병실로 돌아온 후 바로 앉으라는 보호자의 말에 힘겹게 따르는 모습이 관찰 됨.

- 이동 시 보호자의 부축 하에 휠체어를 사용

- 주 3회(월, 수, 금) 투석 중 

- Rapison, Harnal D, Twolion, Cough syrup, Quetapine 사용 중

- Dx. COPD, ESRD

- CBC test. (RBC, Hb, Hct 감소)

 

 

2. Diagnosis

지속되는 허약, 약물과 관련된 낙상의 위험

 

 

3. Plan

[진단적 계획]

- 낙상과 관련된 과거력과 현 병력을 사정한다.

 : 과거의 낙상 과거력은 추가적인 낙상의 가장 큰 요인이며, 이 외에도 과거 및 현재 병력이 낙상의 위험을 증가시킬 수 있다.

- 매일 아침 낙상위험도구를 이용하여 낙상위험을 사정한다.

 : Morse fall scale을 이용하여 종합적인 낙상위험정도를 사정하여 각 위험요소에 대한 중재를 고려할 수 있다.

- 매 듀티마다 활력징후를 측정한다.

 : 비정상적인 활력징후는 대상자에게 어지럼증을 유발할 수 있는 요인이 될 수 있으며, 치료의 방향을 설정하는 지표가 될 수 있다.

- 매 듀티마다 의식수준을 사정한다.

 : 현병력(ESRD, COPD)에 따른 의식수준 변화여부를 확인하여 적절한 중재를 실시한다.

- 투약 약물의 부작용 유무를 확인한다.

 : 부작용으로 어지러움을 유발하는 약물에 대해 사정하여 다음 투약 시 조정될 수 있도록 돕는다.

[치료적 계획]

- 안전한 환경을 제공하고 낙상주의 표시를 적용한다.

 : 안전과 환자의 편의성을 고려한 환경을 제공하여 낙상의 위험요인을 감소시킨다.

- 필요 시 억제대를 적용한다.

 : 의식저하에 따른 무의식적인 움직임은 낙상으로 이어질 수 있다.

- 신체 균형과 근력을 유지시킬 수 있는 운동요법을 하도록 돕는다.

 : 주로 침상에서 활동을 하는 환자는 운동 부족으로 인해 근육약화가 발생하며 이는 낙상의 위험요인이 될 수 있다.

[교육적 계획]

- 운동의 중요성을 교육한다.

 : 지속적인 운동이 근육의 긴장도와 강도를 유지시켜 쇠약으로 인한 신체 약화를 감소시킨다.  

- 낙상 예방법을 교육한다.

 : 안전한 환경조성과 적절한 보조기구 사용은 낙상의 위험을 감소시킬 수 있다.

 

 

4. Intervention

[진단적 수행]

- 낙상과 관련된 과거력과 현병력을 사정했다.

 : general로 인한 입원과 ESRD와 COPD를 현병력으로 가지고 있음을 확인했다.

 : 대상자는 현재 주 3회 투석을 진행하고 있으며 거담제를 투여하고 있다.

 : 대상자는 이동 시 보호자의 부축하에 휠체어로 이동하고 있다.

- 매일 아침 낙상위험도구를 이용하여 낙상위험을 사정했다.

 : 2/20 낙상위험도 평과결과

Morse fall scale
날짜	2월 20일	2월 21일	2월 22일	2월 23일
점수	55점	40점	40점	40점

  < 25점 이하: 저위험, 25~45점: 중등도 위험, 45점 이상: 고위험 > 

- 매 듀티마다 활력징후를 측정했다.

2/20	2/21	2/22
6:00	13:00	20:00	6:00	13:00	20:00	6:00	13:00	20:00
132	120	143	115	131	112	129	133	119
50	54	61	59	76	63	62	63	62
64	80	77	76	69	61	72	69	74
20	20	20	20	20	20	20	20	20
36.4	36.6	36.5	36.2	36.4	36.7	36.6	36.6	36.2
99	97	99	99	99	97	98	97	99

 : 대상자의 활력징후가 정상범위를 유지하고 있음을 확인했고 기타 증상도 없음을 추가적으로 확인했다.

- 매 듀티마다 의식수준을 사정했다.

 : 대상자의 의식수준이 2/20 이후 alert로 유지되고 있다.

- 투약 약물의 부작용 유무를 확인했다.

 : 현재 투약 중인 약물 중 Rapison, Harnal D, Twolion, Cough syrup, Quetapine이 어지러움을 유발할 수 있음을 확인했고, 부작용이 나타나지 않음을 확인했다.

[치료적 수행]

- 안전한 환경을 제공하고 낙상주의 표시를 적용했다.

 : 자주 쓰는 물건을 침상 가까이에 두고 호출벨의 위치를 숙지시켰다.

 : 침상 난간을 올린 상태를 유지시키도록 했으며 휠체어 이동 시 간호사의 도움을 받도록 했다.

 : 침상에 낙상주의 표시를 하여 간호사, 환자, 보호자가 유의하도록 했다.

- 필요 시 억제대를 적용했다.

 : 의식 저하로 인한 무의식적인 움직임을 필요시 억제대를 이용하여 억제하도록 했다.

- 신체 균형과 근력을 유지시킬 수 있는 운동요법을 하도록 도왔다.

 : 침상에서 할수 있는 등척성운동(주먹쥐기, 다리에 힘주기 등)을 시행하도록 하고 처방에 따라 수동적 물리치료를 받을 수 있도록 했다.

[교육적 수행]

- 침상 운동의 중요성을 교육했다.

운동 중요성

신체적 활동 부족으로 인한 근육의 약화는 근손실과 근력의 약화로 이어진다. 운동은 관절의 유연성을 유지시켜 관절의 경직을 예방하여 낙상 예방에 도움이 된다. 운동은 정신상태의 명료함과 전반적인 건강에 도움을 준다. 이는 주위 환경에 대한 의식을 증가시켜 낙상예방에 도움이 된다. 침상에서 하는 운동은 침상에서 주로 활동하는 대상자가 가장 안전하게 할 수 있는 방법이며, 이는 무리한 걷기운동에서 발생할 수 있는 낙상의 위험을 감소시킨다.

 : 2/21 보호자에게 침상운동의 중요성을 교육하고 하루 2회 이상 실시하도록 했다.

 : 2/22 보호자는 대상자에게 오전, 오후에 한 번씩 침상에서 고개돌리기, 팔다리에 힘주기 등을 실천하고 있다고 말했다.

- 낙상 예방법을 교육했다.

낙상 예방법

항상 침상 난간을 올리도록 한다. 도움 필요시 호출벨을 사용하여 간호사의 도움을 받도록 한다. 휠체어를 타고 내릴 경우 바퀴를 고정한다. 침대에서 이동 시 가장자리에 앉거나 짚지 않도록 한다. 앉거나 이동 시 주변의 손잡이를 이용하도록 한다. 발에 잘 맞는 신발을 신도록 한다. 물기가 있는 바닥 근처에 가지 않도록 한다.

: 2/20 대상자와 보호자에게 낙상 위험에 대한 교육을 실시했다.

: 2/21 보호자가 대상자의 휠체어 이동시 간호사에게 도움을 요청하는 모습이 관찰됐다.

: 2/22 보호자는 대상자의 안전을 위해 항상 침상 난간을 올리고 이동시 항상 주변 손잡이에 지지하도록 하고 있다고 말했다.

 

 

5. Evaluation

장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 낙상이 발생하지 않을 것이다. (달성)

- 대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않았다.

단기목표: 대상자와 보호자는 2일 이내 낙상 예방활동을 3가지 이상 실천할 것이다.(달성)

- ㅇ월 ㅇ일 보호자는 휠체어이동 시 간호사에게 도움을 요청하는 모습이 관찰 됨.

- ㅇ월 ㅇ일 보호자는 대상자의 안전을 위해 침상난간을 올리고 손잡이를 지지하도록 하는 모습이 관찰됨.